Accueil » »

Votre demande d’hébergement a bien été prise en compte et vous serez contacté par l’un de nos conseillers dans les plus brefs délais.

Toutefois, pour nous permettre de mieux identifier vos besoins et trouver une maison de retraite le plus adaptée à vos attentes, nous vous invitons à remplir les renseignements complémentaires ci-dessous.

Personne à contacter 
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Email :
Adresse :
CP :
Localité :
Lien * :

Vous recherchez
Dép.* :
Séjour* :
 Temporaire   Permanent  
Placement* :

Informations sur la personne âgée
Titre.* :
Nom* :
Prénom* :
Age* :
Situation* :
Physique
Valide*   Semi-valide*   Invalide*
Psychique
lucide*   désorienté(e)*   Alzheimer*
Handicap
aucun*   auditif*   visuel*   parole*
Comment. :

Informations financières

Afin de définir au mieux votre budget, il est recommandé d’y intégrer les diverses aides ainsi que le degré de dépendance éventuelle de la personne âgée ( un supplément journalier est demandé par les établissements d’accueil selon le GIR).

Budget :
 à partir de 
Aide(s) sociale(s)  :
* : Champs obligatoires